"
*
"فیلدهای ضروری را نشان می دهد
کد / شناسه ملی
*
نوع درخواست را انتخاب نمایید
*
درخواست ادامه و یا تغییر در مفاد بیمه عمر و سرمایه گذاری سینابان
درخواست بازخرید بیمه عمر و سرمایه گذاری
Hidden
درخواست بیمه گذار
Hidden
مشخصات بیمه نامه
Hidden
شماره بیمه نامه
احتراما، اینجانب {نام دارنده حساب:5} بیمه گذار بیمه نامه عمر به شماره {شماره بیمه نامه:96} با کد ملی {کد ملی:11} خواستار بازخرید بیمه نامه خود می باشم .خواهشمند است ترتیبی اتخاذ فرمائید تا طبق مقررات ، مبلغ بازخرید بیمه نامه مذکور به شماره حساب با مشخصات ذیل واریز گردد. (صرفا اطلاعات حساب بیمه گذار اعلام گردد.)
نام دارنده حساب
تلفن منزل:
*
تلفن همراه:
*
تاریخ شروع بیمه نامه
نام بانک
کد شعبه
*
شماره حساب
*
شماره شبا
*
نشانی
*
Hidden
تاریخ تکمیل فرم:
نام دارنده حساب : {نام دارنده حساب:5}
تلفن منزل : {تلفن منزل:15}
تلفن همراه : {تلفن همراه:16}
کد شعبه : {کد شعبه:7}
شماره حساب : {شماره حساب:12}
شماره شبا : {شماره شبا:9}
نشانی : {نشانی:42}
شماره شبا: {شماره شبا:9}
نشانی: {نشانی:42}
تلفن منزل: {تلفن منزل::15}
تلفن همراه: {تلفن همراه::16}
تاریخ تکمیل فرم: {تاریخ تکمیل فرم::17}
امضا بیمه گذار:
موارد فوق مورد تایید می باشد.
مهر و امضا اداره / مدیریت / شعبه
تایید فرم
تمامی موارد فوق مورد تایید اینجانب می باشد.
بیمه گذار
کد ملی بیمه گذار
بیمه شده
کد ملی بیمه شده
شماره بیمه نامه
تاریخ شروع بیمه نامه
درخواست تغییر در حق بیمه سالانه و سرمایه فوت
*
بدون تغییر بیمه نامه و تمدید با شرایط قبل
12,000,000 ریال (ماهانه 1,000,000 ریال)
24,000,000 ریال (ماهانه 2,000,000 ریال)
36,000,000 ریال (ماهانه 3,000,000 ریال)
درخواست تغییر در ضریب افزایش سالانه حق بیمه
*
ده درصد
بیمه گذار
کد ملی بیمه گذار
بیمه شده
کد ملی بیمه شده
شماره بیمه نامه
تاریخ شروع بیمه نامه
درخواست تغییر در حق بیمه سالانه و سرمایه فوت
درخواست تغییر در ضریب افزایش سالانه حق بیمه
بیمه گذار: {بیمه گذار:69}
کد ملی بیمه گذار: {کد ملی بیمه گذار:70}
بیمه شده: {بیمه شده:71}
کد ملی بیمه شده: {کد ملی بیمه شده:73}
شماره بیمه نامه: {شماره بیمه نامه:72}
تاریخ شروع بیمه نامه: {تاریخ شروع بیمه نامه:74}
درخواست تغییر در حق بیمه سالانه و سرمایه فوت : {تغییر درخواستی در حق بیمه سالانه و سرمایه فوت:75}
درخواست تغییر در ضریب افزایش سالانه حق بیمه: {تغییر درخواستی در ضریب افزایش سالانه حق بیمه:76}
تایید فرم
*
تمامی موارد فوق مورد تایید اینجانب می باشد.
- تغییرات بیمه نامه صرفا در ابتدای سال بیمه ای و قبل از پرداخت حق بیمه دوره جدید امکان پذیر می باشد.
- هرگونه تغییر در بیمه نامه، با درخواست کتبی بیمه شده و تایید آن توسط بیمه گر از طریق صدور الحاقیه که جز لاینفک بیمه نامه می باشد انجام می گیرد.
با تکمیل این فرم در تاریخ ...................................اینجانب شرایط و نحوه پرداخت حق بیمه ماهانه طرح بیمه عمر و سرمایه گذاری را پذیرفته و متعهد به پرداخت آن از طریق ورود به کارتابل بیمه گذار در سایت بیمه سینا هستم.
امضا بیمه شده (بیمه گذار)
امضا بیمه شده یا وکیل یا قیم قانونی ایشان
مهر و امضا معرف
موارد فوق مورد تایید می باشد.
مهر و امضا اداره / مدیریت / شعبه
